Ekuiti Perlindungan Kesihatan Sejagat: Beberapa Refleksi dari Singapura

Cabaran yang dihadapi oleh sistem kesihatan di Asia termasuk penyakit berjangkit yang diketahui dan baru muncul serta peningkatan kelaziman penyakit tidak berjangkit. Bagi beberapa negara, seperti Singapura, populasi yang semakin tua dijangka memburukkan lagi negara tersebut. Pada tahun 2005, negara anggota Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) dari Asia Timur dan tempat lain membuat komitmen untuk membangunkan sistem pembiayaan kesihatan mereka dengan cara yang akan memastikan semua orang mendapat akses kepada perkhidmatan kesihatan dan tidak mengalami kesulitan kewangan dalam membayarnya. . [satu] Melalui inisiatif ini, sejauh mana kejayaan sistem kesihatan menghadapi cabaran akan datang bergantung pada sejauh mana ekuiti dalam akses dan ekuiti dalam pembiayaan dicapai. Ekuiti sukar untuk ditakrifkan dengan mudah, tetapi ia dianggap sebagai asas bukan sahaja dalam keputusan dasar, tetapi juga institusi sosial yang sah dari segi etika. [dua] Secara umum, ekuiti mementingkan memaksimumkan faedah, keupayaan dan kesejahteraan umum ahli yang paling teruk dalam sesebuah masyarakat. Dalam konteks penjagaan kesihatan sejagat (UHC), ekuiti dalam akses boleh difahami sebagai memerlukan keutamaan mereka yang mempunyai keperluan kesihatan yang paling besar untuk memastikan kesamarataan peluang atau keupayaan untuk mereka setakat yang mungkin. Pada masa yang sama, sistem kesihatan mesti memastikan isi rumah tidak dipaksa untuk menyumbang lebih daripada kemampuan mereka untuk membayar agar ekuiti dalam pembiayaan juga terjamin.

Ekuiti dalam penjagaan kesihatan

Bagi kebanyakan sistem kesihatan di Asia Timur, masih terdapat maklumat yang tidak mencukupi sama ada perlindungan memenuhi keperluan penjagaan kesihatan penduduk mereka, dan cara mereka memastikan pesakit menerima perkhidmatan yang sesuai pada kos yang mampu dimiliki oleh isi rumah dan sistem. Apabila perlindungan tidak memenuhi keperluan penduduk yang penting, ekuiti dalam pembiayaan terjejas dan isi rumah berada dalam risiko kemiskinan. [3] Pelaburan yang tidak mencukupi dalam penjagaan kesihatan primer boleh menimbulkan ketidaksamaan dalam kedua-dua komponen akses dan kewangan, kerana bayaran untuk kemasukan ke hospital boleh dielakkan dengan akses berpatutan kepada rawatan pesakit luar. [4] Atas sebab ini, Laporan Kesihatan Sedunia 2008 memfokuskan pada penambahbaikan tempat penjagaan kesihatan primer dalam sistem kesihatan. Ia menyeru semua negara anggota WHO untuk:



  • Bertujuan untuk pembaharuan UHC untuk meningkatkan ekuiti kesihatan, menamatkan pengecualian dan menggalakkan keadilan sosial;
  • Menyusun semula perkhidmatan di sekitar penjagaan primer melalui pembaharuan penyampaian perkhidmatan;
  • Mengintegrasikan inisiatif kesihatan awam ke dalam penyampaian penjagaan primer dan untuk menyasarkan kerjasama antara sektor; dan
  • Mengamalkan gaya penyertaan yang menggalakkan dialog dasar dengan pelbagai pihak berkepentingan dalam pembaharuan kepimpinan. [5]

Semua negara menyediakan beberapa tahap perlindungan kesihatan dan perlindungan kewangan, dan mungkin tidak ada yang boleh mendakwa telah mencapai UHC secara substantif komprehensif. Oleh itu, UHC terus menjadi cabaran dasar untuk semua negara, dan laluan berbeza dimulakan. Apabila dinilai dari segi dimensi utamanya bagi julat perkhidmatan, kos langsung dan populasi, adalah dipersoalkan jika ekuiti dalam UHC sentiasa dan hanya mengenai keperluan bagi negara anggota untuk memperluaskan liputan kepada lebih ramai orang, menawarkan lebih banyak perkhidmatan dan/atau membayar sebahagian besar daripada kos. [6] Ambil contoh sektor penjagaan kesihatan swasta dalam sistem kesihatan. Ekuiti dalam akses dan kewangan mungkin memerlukan kepelbagaian susunan dan pesanan, bergantung pada nilai, institusi sosial, politik dan tradisi (atau kebergantungan laluan) sistem kesihatan berkenaan, dan bukannya transformasi radikal ke arah satu sistem berciri ideal. [7] Ia juga mungkin memerlukan penilaian yang lebih jelas tentang peranan dan tanggungjawab penyumbang pelbagai pihak berkepentingan yang diperlukan.

pengalaman Singapura

apa yang berlaku semasa perang saudara

Sistem kesihatan Singapura memberi penekanan kepada berdikari, tanggungjawab individu untuk kesihatan diri sendiri, dan tanggungjawab kolektif dalam mengekalkan kemampuan penjagaan kesihatan. Nilai ini nyata dalam beberapa ciri sistem yang berbeza dan boleh menunjukkan konsep ekuiti tertentu dalam akses dan kewangan. Sama seperti Hong Kong, Singapura mempunyai sektor penjagaan kesihatan primer yang kebanyakannya swasta. Kira-kira 80 peratus daripada keperluan penjagaan kesihatan utama Singapura dipenuhi terutamanya oleh pengamal am swasta (GP). GP ini mengeluarkan ubat mereka sendiri, yang (bersama-sama dengan kos perundingan) biasanya dibayar sepenuhnya oleh pesakit, melainkan disubsidi oleh insurans pekerjaan. Sebaliknya, pusat penjagaan kesihatan awam (atau poliklinik) menyediakan kira-kira 20 peratus daripada perkhidmatan penjagaan primer kepada semua rakyat pada kadar subsidi, dengan kumpulan rakyat Singapura tertentu (seperti mereka yang berumur di bawah 18 tahun atau lebih 65 tahun. ) menerima subsidi yang lebih besar. Dalam memberi kesan kepada berdikari dan tanggungjawab individu sebagai matlamat yang diingini, kebanyakan rakyat Singapura dijangka membayar untuk keperluan penjagaan kesihatan utama mereka sendiri. Pengaturan pembiayaan kesihatan ini juga bertujuan untuk mengelakkan penggunaan berlebihan perkhidmatan penjagaan kesihatan.

Tanggungjawab terhadap keperluan kesihatan diri sendiri juga merupakan falsafah yang menyokong Medisave, skim akaun simpanan wajib. Bergantung pada umurnya, seorang warga Singapura yang bekerja menyumbang 7 hingga 9.5 peratus daripada gaji bulanannya ke dalam akaun peribadi ini. Simpanan boleh digunakan untuk menampung perbelanjaan penjagaan kesihatan pemegang akaun, termasuk kemasukan ke hospital, vaksinasi tertentu, pemeriksaan kesihatan dan perkhidmatan pesakit luar lain serta perkhidmatan hospis di rumah. Di samping itu, Medisave juga boleh dibayar untuk membayar premium bagi MediShield, skim insurans perubatan asas kos rendah yang direka untuk memenuhi kos kemasukan ke hospital bagi rawatan penyakit bencana atau kemasukan ke hospital berpanjangan di wad gred sederhana hingga rendah hospital awam yang disusun semula. [8] Had boleh dituntut dan ciri pembayaran bersama MediShield, seperti insurans bersama dan deduktibel, adalah sama ditujukan untuk memastikan tahap berdikari dan tanggungjawab individu. [9] Baru-baru ini, insurans hilang upaya teruk yang dikenali sebagai ElderShield telah diperkenalkan untuk membolehkan perkongsian risiko sebagai cara menyediakan tahap perlindungan kewangan kepada mereka yang memerlukan penjagaan jangka panjang, terutamanya dalam usia lanjut. Di bawah diagnosis perubatan tertentu, insured mungkin menerima bayaran bulanan sebanyak S0 dalam tempoh maksimum 72 bulan. Sekali lagi, perlindungan di bawah skim ini adalah tambahan yang terbaik kerana ia tidak mungkin mencukupi memandangkan kos yang semakin meningkat dan prospek penjagaan jangka panjang yang sangat nyata melangkaui enam tahun.

Di luar individu, keluarga dijangka menjadi barisan sokongan pertama. Akibatnya, dana dalam akaun Medisave juga boleh digunakan untuk memenuhi perbelanjaan penjagaan kesihatan tanggungan pemegang akaun. Ada yang berpendapat bahawa dasar-dasar ini, bersama-sama dengan keperluan berkanun untuk kanak-kanak dewasa menjaga ibu bapa mereka yang sudah tua, mencerminkan ajaran Konfusianisme yang tertanam secara mendalam dalam penduduk Singapura yang kebanyakannya berbangsa Cina. [10] Walaupun pengaruh sebenar ideologi tertentu terhadap dasar awam sukar untuk diwujudkan dengan pasti, nampaknya jelas bahawa kerajaan telah menekankan penglibatan sektor swasta dan sektor sukarela dalam pendekatan Banyak Tangan Membantunya. Melalui pendekatan ini, organisasi komuniti dinaikkan pangkat sebagai tahap sokongan seterusnya selepas individu dan keluarga. [sebelas] Di samping itu, penyertaan penanggung insurans swasta telah terbukti: perlindungan insurans sebagai tambahan kepada MediShield boleh dibeli daripada penanggung insurans swasta sebagai Pelan Perisai Bersepadu yang diluluskan oleh Medisave. Premium untuk perlindungan yang dipertingkatkan ini boleh dibayar menggunakan dana Medisave. Begitu juga, Tambahan ElderShield boleh dibeli daripada penanggung insurans swasta untuk meningkatkan perlindungan manfaat hilang upaya yang disediakan di bawah skim ElderShield.

Skim Bantuan Kesihatan Komuniti (CHAS; atau Skim Perkongsian Penjagaan Utama seperti yang dikenali sehingga 15 Januari 2012) juga mewakili dasar inovatif perkongsian awam-swasta. [12] Dimulakan pada tahun 2000 oleh Kementerian Kesihatan, objektif utama CHAS adalah untuk meningkatkan kebolehcapaian penjagaan primer kepada warga emas yang memerlukan, orang kurang upaya dan berpendapatan rendah. Di bawah skim ini, GP swasta dan doktor gigi menyediakan rawatan perubatan dan pergigian pesakit luar biasa kepada mereka yang mendaftar pada harga subsidi. Sejak penubuhannya, CHAS telah mengalami beberapa perubahan, dan dalam tempoh lima tahun yang lalu liputan skim tersebut telah diperluaskan secara berperingkat. Pada tahun 2009, ia telah dilanjutkan untuk meliputi keadaan yang lebih kronik. Pada tahun 2012, umur kelayakan telah diturunkan daripada 65 tahun kepada 40 tahun dan kriteria pendapatan dinaikkan daripada 0 kepada ,500 per kapita pendapatan isi rumah bulanan, meluaskan kumpulan bakal calon. Dua peringkat subsidi (skim Bantuan Kesihatan Biru untuk individu dengan pendapatan bulanan isi rumah per kapita sebanyak S0 tetapi ≤ S,500) telah ditambah untuk meningkatkan kebolehcapaian perkhidmatan penjagaan primer untuk lebih ramai rakyat Singapura yang memerlukan. Mulai Januari 2014, perubahan selanjutnya akan diperkenalkan untuk memperluaskan liputan dengan lebih banyak lagi: had umur kelayakan 40 tahun akan dikeluarkan, lima keadaan kronik baharu akan ditambah ke senarai syarat bersubsidi, dan subsidi yang lebih besar akan disediakan untuk ujian saringan tertentu , termasuk yang dijalankan oleh GP. Selain daripada ini, caj di Klinik Pesakit Luar Pakar di hospital awam akan diturunkan untuk kumpulan berpendapatan rendah dan sederhana. Di samping itu, beberapa perubahan sedang dipertimbangkan dalam meningkatkan MediShield sebagai MediShield Life. Ini termasuk meningkatkan manfaat MediShield dengan menaikkan had tuntutan dan mengurangkan insurans bersama yang ditanggung oleh pesakit untuk bil yang besar, dan dengan menyediakan perlindungan seumur hidup. Perlindungan MediShield akan diperluaskan kepada semua warga Singapura, termasuk mereka yang tidak diinsuranskan pada masa ini. Bagi mereka yang tidak mampu membayar premium untuk perlindungan di bawah MediShield Life, sokongan kerajaan tambahan akan disediakan.

Mengukur keberkesanan

Secara amnya, individu yang layak dengan tahap pendapatan di bawah 0 sebulan (30 bawahkeperatusan penduduk mengikut pendapatan) boleh menerima rawatan pada harga yang sama seperti di poliklinik kendalian kerajaan. Difikirkan, mereka yang mendaftar di bawah skim ini lebih berkemungkinan mendapatkan rawatan pesakit luar di klinik GP, berbanding di institusi penjagaan tertiari, memandangkan kebolehcapaian yang lebih besar daripada yang pertama, dari segi bilangan klinik dan pengedaran geografi yang luas. Kesukaran untuk memastikan sama ada CHAS berkesan dalam meningkatkan liputan bagi populasi sasarannya ialah pergantungan skim pada pengenalan diri dan pendaftaran oleh individu yang layak. Di samping itu, adalah sukar untuk menilai kesan sebenar CHAS, kerana data yang tersedia tidak mungkin memberikan maklumat tentang kejadian perbelanjaan bencana sebelum pendaftaran atau sebaliknya dalam kumpulan kawalan. Tambahan pula, tiada yang pasti boleh dikatakan tentang mereka yang layak, tetapi tidak mendaftar dalam skim ini. Pada masa ini juga tidak jelas sama ada CHAS telah berkesan dalam menggalakkan penggunaan lebih besar klinik GP untuk penjagaan pesakit luar. Walaupun CHAS sudah pasti merupakan inovasi dasar penting yang berkemungkinan memberi kesan, sumbangannya kepada agenda UHC harus dipertimbangkan terhadap batasan ini.

Dalam beralih daripada model pembiayaan kapitasi penuh seperti United Kingdom (di mana pembayaran bersama tidak diperlukan), peranan kerajaan Singapura dalam menyediakan akses penjagaan kesihatan dan perlindungan kewangan agak terhad. Negeri ini memainkan peranan yang lebih menonjol dalam memenuhi keperluan penjagaan kesihatan akut rakyat, kerana hospital awam menyumbang kira-kira 80 peratus daripada penjagaan tertiari. Majoriti katil hospital awam (kira-kira 81 peratus) di wad kelas sederhana dan rendah mendapat subsidi yang besar. Telah dilaporkan bahawa, pada 2012, purata tempoh tinggal di hospital penjagaan akut awam adalah kira-kira 5.8 hari manakala purata kadar penghunian adalah sekitar 85 peratus. [13] Selain daripada hospital akut, hospital komuniti baru-baru ini telah diperkenalkan untuk pesakit yang sembuh dan berumur. Bagi mereka yang miskin, Medifund telah ditubuhkan sebagai dana endowmen awam untuk berfungsi sebagai jaring keselamatan bagi rakyat Singapura yang tidak mampu membayar caj bil bersubsidi. Pada 2012, jumlah modal dilaporkan sebagai S bilion. Pada November 2007, sejumlah S0 juta telah diasingkan sebagai Medifund Silver untuk menyediakan bantuan khusus kepada pesakit warga emas Singapura yang memerlukan. [14]

Dalam menjangkakan keperluan dan cabaran penjagaan kesihatan yang semakin meningkat, kerajaan telah komited untuk menggandakan perbelanjaan penjagaan kesihatannya dalam tempoh lima tahun akan datang daripada S bilion kepada S bilion. [lima belas] Jika ini bermakna bahawa kerajaan kini akan membayar sebahagian besar kos penjagaan kesihatan untuk perlindungan penjagaan kesihatan yang lebih besar kepada lebih ramai orang untuk lebih banyak perkhidmatan, adakah ini juga bermakna bahawa ekuiti yang lebih besar dalam akses dan kewangan dicapai? Tidak semestinya. Di mana falsafah yang lazim masih merupakan gabungan berdikari, tanggungjawab individu untuk kesihatan diri sendiri, dan tanggungjawab kolektif dalam mengekalkan kemampuan penjagaan kesihatan, ekuiti dalam akses dan kewangan juga merupakan persoalan tentang peranan dan tanggungjawab penyumbang pelbagai pihak berkepentingan, serta susunan dan susunan yang mereka letakkan.



[satu] Resolusi Perhimpunan Kesihatan Sedunia 58.33. 2005. Geneva: Pertubuhan Kesihatan Sedunia. Boleh didapati di: http://www.who.int/health_financing/documents/cov-wharesolution5833/en/ .

[dua] Rawls J. 1999 (1971 org. ed.). Satu Teori Keadilan . Cambridge MA: Harvard University Press.

[3] Yip W, WC Hsiao. Dasar bukan berasaskan bukti: Sejauh manakah keberkesanan skim perubatan koperasi baharu China dalam mengurangkan kemiskinan perubatan? Sains Sosial & Perubatan 2009; 68:201-209; Parry J. Sembilan daripada 10 orang Cina dilindungi oleh insurans perubatan, tetapi akses kepada rawatan masih menjadi masalah. BMJ 2012; 344: e248.

[4] Wagner AK, Valera M, Graves AJ,Laviña S, Ross-Degnan D. Kos penjagaan hospital untuk hipertensi dalam populasi yang diinsuranskan tanpa faedah ubat pesakit luar: kajian pemerhatian di Filipina. Penyelidikan Perkhidmatan Kesihatan BMC 2008; 8: 161.

[5] Pertubuhan Kesihatan Dunia. 2008. Laporan Kesihatan Sedunia 2008: Penjagaan Kesihatan Utama – Kini Lebih Daripada Sebelumnya . Geneva: Pertubuhan Kesihatan Sedunia.

[6] Pertubuhan Kesihatan Dunia. 2010. Laporan Kesihatan Sedunia 2010: Pembiayaan Sistem Kesihatan –Laluan ke Liputan Sejagat . Geneva: Pertubuhan Kesihatan Sedunia, pada 13.

[7] Gauld R, Blank R, Burgers J, Cohen AB, Dobrow M. Laporan Kesihatan Sedunia 2008 – Penjagaan Kesihatan Utama: Sejauh manakah Jurang Antara Agendanya dan Pelaksanaannya dalam 12 Sistem Kesihatan Berpendapatan Tinggi? Dasar Penjagaan Kesihatan 2012; 7.3: 38-58.

[8] Untuk maklumat mengenai hospital akut dan pusat khusus yang disusun semula, lihat: http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/our_healthcare_system/Healthcare_Services/Hospitals.html . Telah diperhatikan bahawa pasaran separa bebas untuk penjagaan kesihatan telah dibangunkan di Singapura untuk mengawal kos dan mengekalkan kualiti perkhidmatan yang tinggi: Haseltine WA, Kecemerlangan Mampu Milik: Kisah Penjagaan Kesihatan Singapura . 2013. Singapura: Ridge Books, di 64-82.

[9] For information on MediShield, see: http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/costs_and_financing/schemes_subsidies/Medishield/How_MediShield_Works.html .

[10] Lim M-k, Nilai dan Penjagaan Kesihatan: Dimensi Confucian dalam Pembaharuan Penjagaan Kesihatan. J Med Philos 2012; 37.6: 545-555.

[sebelas] Lim J, Mitos atau Sihir – Sistem Penjagaan Kesihatan Singapura . 2013. Singapura: Pilih Penerbitan, pada 24; Lihat juga Rozario PA, Rosetti AL, Many Helping Hands: semakan dan analisis dasar, program dan amalan penjagaan jangka panjang di Singapura. J Gerontol Soc Work 2012; 55.7: 641-58.

[12] Ng TT-l, Meningkatkan Liputan Kesihatan Sejagat melalui Perkongsian Awam-Swasta dalam Penjagaan Utama – Kes Skim Bantuan Kesihatan Komuniti di Singapura. Boleh didapati di: http://www.economistinsights.com/sites/default/files/legacy/ecasia/uploaded-resources/CHAS-Sinagapore.pdf .

[13] Untuk maklumat lanjut, lihat: http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/our_healthcare_system/Healthcare_Services/Hospitals.html .

[14] Untuk maklumat lanjut tentang Medifund dan Medifund Silver, lihat: http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/costs_and_financing/schemes_subsidies/Medifund.html .

[lima belas] Ho M, Belanjawan 2012: Gambaran Kesannya terhadap Penjagaan Kesihatan Tempatan. Berita Sekolah Menengah 2012; 4-7. Boleh didapati di: http://news.sma.org.sg/4403/Feature.pdf .